История болезни по терапии. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Бесплатно!

Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество больного: X

Возраст: 59 лет

Пол: мужский.

Профессия: военнослужащий.

Дата поступления в клинику: 10.02.10

Жалобы

На одышку, ощущение нехватки воздуха при незначительной физической нагрузке (подъем на 3 этаж).

История заболевания (Anamnesis morbi)

Со слов пациента, первые приступы удушья ощутил в 1991 году, сильных приступов не отмечал. Участковым терапевтом был поставлен диагноз ХОБЛ, эмфизематорный тип. С 1992 года 2 раза в год, пациент планово госпитализируется для уточнения диагноза и коррекции терапии. В марте 2009 года и по настоящее время пациент наблюдается в клинике госпитальной терапии им. А.А. Остроумова.

Со слов пациента

В 2004 году отметил боли за грудиной давящего характера, скорую помощь не вызывал. 2 дня спустя вызвал участкового терапевта и был поставлен диагноз ИБС: стабильная стенокардия напряжения I ФК. Приступы стенокардии периодически возникают в настоящее время и купируются нитроглицерином.

Анамнез жизни(Anamnesis vitаe)

Рос и развивался нормально, в своем физическом и психическом развитии не отставал от сверстников.

Трудовая деятельность: работает в военных структурах

Жилищно-бытовые условия: нормальные, питание полноценное, регулярное. Вредные привычки: курит 48 лет, употребление алкоголя отрицает.

Перенесенные заболевания: корь, свинка, ветрянка и другие детские инфекции.

Аллергологический анамнез: аэрозоль, лаки

Наследственность: наследственный анамнез не отягощен

Status praesens

  • Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное. Телосложение нормостенического типа. Рост 185 см., вес 130 кг.
  • Кожные покровы бледно-розового цвета. Окраска видимых слизистых нормальная. Участков патологической пигментации нет. Кожные покровы чистые, эластичность нормальная. Оволосение по мужскому типу. Волосы и ногти без изменений.
  • Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, особенно в области живота.
  • Лимфатическая система. Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные узлы не пальпируются.
  • Мышечная система. Самостоятельных болей или возникающих при движениях не отмечается. Мышечная система развита умеренно.
  • Костная система без видимых изменений, болей нет.
  • Суставная система. Без изменений.
  • Нервно-психический статус: Без изменений

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Со слов пациента патологического отделяемого нет. Голос громкий, хриплый.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки бочкообразная. Положение лопаток на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания, отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.  Грудная клетка симметрична. Тип дыхания грудной. Ритм дыхания правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии наблюдается коробочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Границы легких: в норме

Аускультация лёгких:

Выслушивается жёсткое дыхание по всем полям, выслушиваются сухие хрипы. Крепитация и шум трения плевры не выслушивается.

Система органов кровообращения

  • Осмотр сосудов шеи: сосуды шеи не изменены, вены не пульсируют.
  • Осмотр области сердца: сердечный горб и сердечный толчок визуально и пальпаторно не определяются. Верхушечный толчок пальпаторно  не определяется. Систолическое и диастолическое дрожания не определяется.

Система органов пищеварения

  • Исследование органов пищеварения: Зев чистый, розовый, влажный. Запах из полости рта обычный. Язык розовый, налет, трещины, язвочки отсутствуют. Пигментация, кровоизлияния не отмечаются. Зубы в хорошем состоянии. Десны розового цвета, без кровоточивости, гнойных выделений, пигментаций.
  • Осмотр живота: Живот округлой формы, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Определяется грыжа в районе пупка.
  • Перкуссия живота: Тимпанит умеренно выражен, свободная жидкость не определяется, симптом флюктуации отсутствует.
  • Поверхностная ориентировочная пальпация живота: При пальпации живот мягкий, болезненный в области головки поджелудочной железы, кишечник безболезненный во всех отделах.
  • Аускультация живота: кишечные шумы не выслушиваются.

Система мочеотделения

Болей в области поясницы нет. Мочеотделение безболезненное.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена, болезненность в области щитовидной железы не определяется.

Предварительный диагноз:

  • Основное заболевание: ХОБЛ средняя степень тяжести
  • Фоновое заболевание: ИБС: стабильная стенокардия напряжения I ФК

На основании:

— жалоб пациента: на одышку, ощущение нехватки воздуха при незначительной физической нагрузке (подъем на 3 этаж).

— anamnesis morbi: Со слов пациента, первые приступы удушья ощутил в 1991 году, сильных приступов не отмечал. Участковым терапевтом был поставлен диагноз ХОБЛ, эмфизематорный тип. С 1992 года 2 раза в год, пациент планово госпитализируется для уточнения диагноза и коррекции терапии. В марте 2009 года и по настоящее время пациент наблюдается в клинике госпитальной терапии им. А.А. Остроумова.

— аnamnesis vitаe: курит 48 лет

— данных объективного обследования: при перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается коробочный звук, при аскультации: выслушивается жёсткое дыхание по всем полям, выслушиваются сухие хрипы.

Клинические анализы

Общий анализ крови

WBC       8.37*109/L

RBC        5.749*1012/L

HGB        180.4 g/L

HCT        52.71 %

MCV        91.7 fL

MCH        31.38 pg

PLT          273.6*109/L

SOE          17 мм/Н

Ревмопробы

РФ(кач) –отриц, N-отриц.

CРБ — отриц, N-отриц.

Анализ мочи

цвет – соломенно-желтый

SG –   1.009

Ph =    50

LEU – 001 в п/з

Сахар-нет

Белок-нет

Эритороциты- ед. в п/з

Эпителиальные клетки полиморфные – немного

Прозрачность – не полная

Слизь – умер. кол-во

Бактерии — немного

Инструментальные методы исследования

ЭКГ. Ритм синусовый, правильный с ЧСС 63-68 в минуту. ЭОС вертикальное положение. Нарушение процессов реполяризации передне-боковой стенки в виде сглаженных зубцов в I, аVL,V5,V6

Рентгенограмма и рентгеноскопия органов грудной клетки в прямой и боковых проекциях

Грудная клетка имеет цилиндрическую форму. В грудном отделе позвоночника определяется признаки остеохондроза, сколиоза.

Диафрагма опущена на одно межреберье. Синусы свободные. Междолевая плевра очерчена справа.

В легких инфильтративных изменений и признаков нарушения гемодинамики не определяется. Эмфизема легких, деформация легочного рисунка за счет перибронхиального и интерстициального пневмофиброза.

Корни легких не расширены, структурные.

Размер камер сердца не изменены. Аорта уплотнена.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика основана на исключении локальных и специфических поражений легких. На рентгенограмме не выявлено гранулем характерных для туберкулеза, так же нет признаков рака легкого. Таким образом,  данные заболевания можно исключить при постановке диагноза.

На ранних этапах развития ХОБЛ следует различать ХОБ и БА, т.к. в это время требуются принципиально различные подходы к лечению каждого из этих заболеваний. Наиболее сложен дифференциальный диагноз БА и ХОБ. Клиническое обследование обнаруживает приступообразность симптоматики при БА, нередко в сочетании с экстрапульмональными признаками аллергии (риниты, конъюнктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия). Для больных ХОБ характерна постоянная, мало меняющаяся симптоматика. Важным элементом дифференциальной диагностики является снижение ОФВ1 на 50 мл и более в год у больных ХОБ, чего не наблюдается при БА. Для ХОБ характерна низкая суточная вариабельность показателей пикфлоуметрии (< 15%). При БА разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии увеличивается и превышает 20%. При БА чаще наблюдается бронхиальная гиперреактивность. Из лабораторных признаков при БА чаще встречается увеличение содержания IgE.

При появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции дифференциальный диагноз между этими заболеваниями теряет смысл, т.к. можно констатировать присоединение второй болезни — ХОБ и приближение конечной фазы заболевания — ХОБЛ.

Клинический диагноз

ХОБЛ средняя степень тяжести, эмфизема.

ИБС, стенокардия напряжения I функционального класса.

На основании:

— жалоб пациента: на одышку, ощущение нехватки воздуха при незначительной физической нагрузке (подъем на 3 этаж).

— anamnesis morbi: Со слов пациента, первые приступы удушья ощутил в 1991 году, сильных приступов не отмечал. Участковым терапевтом был поставлен диагноз ХОБЛ, эмфизематорный тип. С 1992 года 2 раза в год, пациент планово госпитализируется для уточнения диагноза и коррекции терапии. В марте 2009 года и по настоящее время пациент наблюдается в клинике госпитальной терапии им. А.А. Остроумова.

— аnamnesis vitаe: курит 48 лет

— данных объективного обследования: при перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается коробочный звук, при аскультации: выслушивается жёсткое дыхание по всем полям, выслушиваются сухие хрипы.

-инструментальных исследований: эмфизема лёгких, деформация легочного рисунка за счет перибронхиального и интерстициального пневмофиброза

Лечение

Однозначно определенного лечения ХОБЛ не существует. Терапия направлена на замедление ухудшения состояния дыхательных путей и облегчение симптомов.

1.     Элиминация факторов риска ХОБЛ (в данном случае курение)

2.     «Вентолин» (сальбутамол) 3 раза в сутки (разовая доза 0,1мг)

3.     «Бекотид» (беклометазона дипропионат) 3 раза в сутки (разовая доза 50 мкг)

4.     «Беродуал» (р-р для ингаляций) 2-8 кап (0.1-0.4 мл ингаляционного раствора) 3-6 раз в день с интервалами не менее 2 ч

Обоснование выбора препаратов

«Вентолин»: по структуре и действию близок к другим b2 – адреностимуляторам. Оказывает бронхорасширяющее и токолитическое действие, ингибирует высвобождение веществ, обуславливающих бронхоспазм (гистамин), из тучных клеток, повышают мукоцилиарный транспорт, увеличивают активность реснитчатого эпителия, блокирует транспорт белков через эндотелиальные клетки, снижая вероятность развития отека легких. Оказывает положительный ино- и хронотропное влияние на сердце, повышают потребность миокарда в кислороде, улучшают предсердно-желудочковую проводимость, повышают возбудимость миокарда, расширяют коронарные артерии.

«Бекотид»: относится к глюкокортикоидам. Снижает содержание глобулинов в плазме, усиливает синтез высших жирных кислот и ТГ, увеличивает всасывание углеводов в ЖКТ, задерживают ионы натрия и воды в организме, увеличивает выведение калия. Подавляет синтез простагландинов и лейкотриенов, ингибирует синтез цитокинов и нарушает взаимодействие клеток, участвующих в воспалении, ограничивает миграцию нейтрофилов в очаг воспаления, стабилизирует лизосомальные мембраны, ингибирует высвобождение гистамина. Снижает количество циркулирующих базофилов, Т-лимфоциты. Уменьшает количество эозинофилов в бронхиальной стенке.

«Беродуал»: (м-холиноблокатор+бета2-адреномиметик) Комбинированный препарат с выраженным бронхолитическим эффектом, обусловленным действием входящих в состав фенотерола и ипратропия бромида. Фенотерол оказывает бронхолитическое действие, избирательно возбуждая бета2-адренорецепторы бронхов. Ипратропия бромид устраняет м-холиностимулирующие влияния на гладкую мускулатуру бронхов и снижает гиперпродукцию мокроты, не оказывает отрицательного влияния на мукоцилиарный клиренс и газообмен. Данная комбинация повышает эффективность бронхолитической терапии заболеваний, сопровождающихся повышением тонуса бронхиальной мускулатуры и гиперсекрецией слизи, а также позволяет использовать ЛС в более низких дозах, чем при монотерапии. После ингаляции препарата терапевтический эффект отмечается через 15 мин, достигает максимума через 1-2 ч и продолжается до 6 ч.

Детали:

Тип работы: История болезни

Предмет: Медицина

Год написания: 2010

Добавить комментарий

Ваш email не будет показан.

Получать новые комментарии по электронной почте. Вы можете подписаться без комментирования.